表格：户籍证明第（ ）号

户 籍 证 明 第（ ）号

兹：

姓名： 性别：

民族： 现户别：

出生日期： 别名：

籍贯： 婚姻状况：

身份证号：

住址：


为 我 派 出 所 管 辖 居 民

特此证明

派出所：

日期： 年 月 日

签名： 电话：


说明：此户籍证明是公安部门提供的式样，应由其户籍所在地公安部门出具