第二十三条 劳务工医疗保险基金每年度为参保人支付的最高支付限额（以下简称封顶线）不超过本市上年度城镇职工平均工资的2倍，并与连续参加劳务工医疗保险的时间挂钩，具体标准为：

（一）连续参加劳务工医疗保险的时间不满半年的，劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工平均工资的0.5倍；

（二）连续参加劳务工医疗保险的时间满半年不满1年的，劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工平均工资的1倍；

（三）连续参加劳务工医疗保险的时间满1年不满2年的，劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工平均工资的1.5倍；

（四）连续参加劳务工医疗保险的时间2年以上的，劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工平均工资的2倍。基金不支付封顶线以上的医疗费用。

第二十四条 参保人由参加我市社会医疗保险转为参加劳务工合作医疗保险的，其连续参加社会医疗保险的时间可视同为连续参加劳务工合作医疗时间。

参保人由参加劳务工合作医疗保险转为参加我市社会医疗保险的，其连续参加劳务工合作医疗保险时间可部分视同为连续参加社会医疗保险的时间，具体计算法方法是：由参加劳务工医疗保险转为参加住院医疗保险的，连续参加劳务工医疗保险的时间除以2,视同连续参加住院医疗保险时间。

由参加劳务工医疗保险转为参加综合医疗保险的，连续参加劳务工医疗保险的时间除以12,视同为连续参加综合医疗保险的时间。

第二十五条 住院实行逐级转诊，因病情需要转诊到非结算医院，必须由结算医院出具转诊证明。一般转诊程序为，市内一级医院向市内二级医院转诊，市内二级医院向市内三级医院转诊，市内三级医院向市外三级医院转诊。因病情需要，可以由结算医院直接转诊到市内同级或上一级有专科特长的医院或专科医院。每级转出医院都应向转入医院出具转诊证明。

第二十六条 参保人因公外出或出差在非结算医院急诊抢救发生的住院费用，按住院统筹基金应支付费用的90％报销。

第二十七条 有下列情形之一的，劳务工医疗保险基金不予报销：

（一）到港、澳、台地区以及国外治疗的；

（二）未经转诊自行到非结算医院治疗的，但有危及生命体征需就近抢救的除外；

（三）自购药品的；

（四）因交通事故、医疗事故、其他责任事故或各种意外事故造成伤害的；

（五）因自杀、自伤、自残、酗酒、斗殴等造成伤害的；

（六）因他人侵害行为造成伤害的；

（七）国家、省、市医疗保险规定的其他情形。

第二十八条 参保人使用以下诊疗项目和医用材料，劳务工医疗保险基金不予报销：

（一）门诊诊金、挂号、院外会诊、特需医疗服务等服务项目；

（二）美容、非功能性整容、健康体检、医疗咨询、预防保健等非疾病治疗项目；

（三）正电子发射断层扫描（PET）、光子刀等非基本医疗保险项目；

（四）特殊医用材料（包括人工心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工晶体、人工关节、血管内导管、血管内支架、心脏血管内球囊）和单价在90元以上的进口医用材料；

（五）眼镜、义齿、助听器等康复性器具；

（六）各类器官或组织移植；

（七）气功疗法、磁疗等辅助性治疗项目；

（八）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；

（九）各种科研性、临床验证性的诊疗项目；

（十）国家、省、市有关规定不予报销的其他诊疗项目。

第四章 费用结算

第二十九条 参保人就医发生的医疗费用，属于基金支付的，定点医疗机构应予记账。

第三十条 市社保机构与定点医疗机构结算劳务工医疗保险门诊医疗费用，采用“定额包干、按月偿付、年度总算”的方式。

市社保机构根据参保人选择就医的情况，根据参保人数核算分配到结算医院的基金数额，以核算数额为基数，预留5％作为与医疗服务质量挂钩的费用后，其余95％按月划拨给结算医院统筹管理，由结算医院负责分配与结算。市社保机构参照《深圳市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构医疗保险服务质量考核办法》，对劳务工医疗保险服务质量进行考核，年终根据考核结果确定预留费用的支付比例。

第三十一条 市社保机构与定点医疗机构结算劳务工医疗保险住院医疗费用，采用服务单元结算方式为主，辅以单病种结算等方式。服务单元结算方式采取与各定点医疗机构协议平均住院人次费用为标准，按月偿付、年终结算。每月按应偿付总额的95％支付，预留5％作为与医疗服务质量挂钩的费用，年终根据考核结果确定预留费用的支付比例。平均住院人次费用标准包括以下列入记账范围的费用：诊金、床位费、药品费、检验费、手术及麻醉费、抢救费、监护费、护理费、检查费、治疗费、材料费和大型手术设备仪器费等。

第三十二条 经核准转诊到市内或市外医疗机构发生的住院医疗费用，市社保机构参照协议平均住院人次费用标准，按服务单元结算方式与定点医疗机构结算，实行按月偿付、超支分担的形式，即实际平均记账费用低于协议平均住院人次费用标准的，按实际费用支付；高于协议平均住院人次费用标准的，按协议平均住院人次费用标准支付，超出部分，由市社保机构与转出的结算医院按9∶1的比例分担。

第三十三条 市社保机构按月向定点医疗机构偿付住院医疗费用，定点医疗机构应于每月10日前将上月下列资料报送社保机构审核：

（一）劳务工医疗保险住院费用结账单；

（二）劳务工医疗保险住院费用申报表（本部住院、转诊住院要分别独立建表）；

（三）劳务工医疗保险费用申报汇总表。市社保机构审核并扣除违规金额后，于每月下旬将上月应付的医疗费用划拨给定点医疗机构。

第三十四条 属于下列情况发生的医疗费用，先由参保人与就诊的医疗机构进行现金结算，再按规定报销。

（一）因病情需要，经结算医院批准转诊到非结算医院发生的门诊费用；

（二）在非结算医院及其下设的定点医疗机构发生的急诊医疗费用；

（三）经结算医院核准转诊到指定的医疗机构发生的住院费用；

（四）慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，及恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗发生的医疗费用；

（五）因公外出或出差在非结算医院因急诊抢救发生的住院费用；

（六）就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因《深圳市劳动保障卡》损坏不能记账的。