机动车驾驶证申请表样本
作者: rxmxkf 2010-08-24 11:58 [查查吧]：www.chachaba.com
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机 动 车 驾 驶 证 申 请 表
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受理岗签字签章
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档案编号
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申请人信息
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姓名
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性别
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出生日期
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国籍
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身份证明名称
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号码
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照片
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号码
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住所地址
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联系地址
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联系电话
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邮政编码
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申请业务种类
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申领
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□初次申领
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申请的准驾车型代号
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现准驾车型代号
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□增加准驾车型
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属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写下列事项：
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□持军警驾驶证
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□军队驾驶证 □武警驾驶证 □香港驾驶证 □澳门驾驶证 □台湾驾驶证 □外国驾驶证所持驾驶证的证号 签注的准驾车型代号 A 初次领证日期 有效期截止日期
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□持境外驾驶证
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换证
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□有效期满
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有效期截止日期
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有效期限
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□转入
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转入原因
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□户籍迁入 □来本地居住
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原驾驶证档案编号
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□达到规定年龄
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现准驾车型代 号
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申请的准驾车型代号
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注：原C证可换领B1、C1、C2证。换领B1证的，须每年提交身体条件证明，逾期一年未提交将予以注销；换领C1、C2证且年龄在60周岁以下的，驾驶证有效期内无须提交身体条件证明。
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□自愿降低准驾
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补证
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□身份信息变化
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变化事项
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变化后内容
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□证件损毁
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原因
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□补证
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□注销
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注销
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申请方式
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□本人申请 □监护人申请
□委托 代理申请
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本人签字: . 年 月 日
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委托代理
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代理人/监护人姓名
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身份证明
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号码
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住 址
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申告的义务和内容
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机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形：
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一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病；
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二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除；
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三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证；
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四、被吊销机动车驾驶证未满两年；
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五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证；
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六、驾驶许可依法被撤销未满三年；
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七、机动车驾驶证被暂扣；
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申请人签字
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年 月 日
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八、醉酒后驾驶机动车的、在本记分周期和申请前最近连续三个记分周期内又因酒后驾驶机动车行为的及有驾驶机动车行驶超过规定时速百分之五十以上行为，机动车驾驶证未被吊销的不得申请增加大型客车、牵引车、中型客车准驾车型；
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九、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。
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上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。
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