中效利尿药

　　噻嗪类(thiazides)是临床广泛应用的一类口服利尿药和降压药，该类药物的基本结构为杂环苯并噻二嗪与一个磺酰胺基(-SO2NH2)组成在2、3、6 位代入不同基团可得到一系列的衍生物。因化学结构上的微小差异，使此类药物在效价强度和作用时间等方面产生差异。代表药物是氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide，双氢克尿噻)，其他还有氯噻酮( chlortalidone )、苄氟噻嗪( bendroflumethiazide ) 、环戊噻嗪(cyclopenthiazide)、美托拉宗(metolazone)等。该类药物的作用部位及作用机制相同，药理作用相似，效能基本一致，毒性小，安全范围较大，仅所用剂量不同，但均能达到相似效果。

　　【体内过程】

　　该类药物脂溶性较高，口服吸收迅速而完全，一般口服后1～2 h 起效，4～6 h 血药浓度达高峰。所有噻嗪类药物均以有机酸的形式从肾小管分泌，自尿排出，因而与尿酸的分泌产生竞争，使尿酸的分泌速率降低。氢氯噻嗪口服生物利用度为71±15%。口服后1 h 显效，2～4 h 达高峰，可持续12～18 h。可通过胎盘进入胎儿体内。血浆蛋白结合率为64%，主要以原形从近曲小管分泌，自尿排出。t1/2 为2.5±0.2 h。尿毒症患者对氢氯噻嗪的清除率下降，半衰期延长。

　　【药理作用】

　　1.利尿 作用温和而持久。其机制是抑制远曲小管近段的Na+-Cl-共同转运载体，减少Na+、Cl-的重吸收，影响肾脏的稀释功能而产生利尿作用。因该类药物对尿液的浓缩过程没有影响，所以利尿效能中等。由于转运至远曲小管的Na+增加，促进了Na+-K+交换，K+的排出也增加，长期服用可引起低血钾。 噻嗪类长期或大量用药还可引起低镁血症。此外，能增强远曲小管对Ca2+的重吸收，使Ca2+从肾排出减少。

　　2.抗利尿 噻嗪类药物使尿崩症患者尿量明显减少，口渴症状减轻。因其排出Na+、Cl-，使血浆渗透压下降，可减轻患者的口渴感。其抗利尿确切机制还不清楚。

　　3.降压 用药初期通过利尿作用减少血容量而降压，后期因排钠较多，降低血管平滑肌对儿茶酚胺等加压物质的敏感性而降压。

　　【临床应用】

　　1.轻、中度水肿 是治疗各类轻、中度水肿的首选药。对肾性水肿的疗效与肾功能有关，肾功能不良者疗效差;对肝性水肿与螺内酯合用疗效增加，可避免血钾过低诱发肝昏迷。但由于该药可抑制碳酸酐酶，减少H+分泌，使NH3 排出减少，血氨升高，有加重肝昏迷的危险，应慎用。

　　2.高血压 轻、中度高血压可单用或与其他降压药合用。 3.尿崩症 用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。轻症效果好，重症疗效差。

　　【不良反应】

　　1.电解质紊乱 长期用药可引起低血钾、低血镁、低氯性碱中毒及低血钠症。低血钾症较多见，表现为疲倦、软弱、眩晕或轻度胃肠反应，合用留钾利尿药可防治。

　　2.代谢异常 ①血糖升高。与剂量有关，一般在用药2～3 个月后出现，停药后能自行恢复。可能因抑制胰岛素的分泌，以及组织利用葡萄糖减少，使血糖升高，糖尿病患者应慎用。②高脂血症。三酰甘油及LDL 增加，HDL 减少，高脂血症患者不宜使用。③高尿酸血症。竞争性抑制尿酸从肾小管分泌，增加近曲小管对尿酸的重吸收，痛风患者慎用。

　　3.过敏 偶有过敏性皮疹、皮炎、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等过敏反应。