普外科病例 普外科完整病例

　　心脏

　　视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm。搏动范围直径约1cm。

　　触诊：心尖搏动位置同上。心尖部无震颤，摩擦感，抬举样搏动。

　　叩诊：心界不大。心脏相对浊音界如下：

　　右侧(cm) 肋间 左侧(cm)

　　2.5 I 3

　　2.5 II 4

　　3 IV 7

　　V 8.5

　　锁骨中线距前正中线9cm。

　　听诊：心率106次|分，心律齐，第一心音无增强，各瓣膜区未闻及病理性杂音和心包摩擦音。

　　桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短促，水冲脉，血管弹性正常，脉率106次|分。

　　周围血管征：无毛细血管搏动和枪击音。

　　腹部情况见专科检查。

　　肛门及生殖器：无肛裂，痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。阴毛分布正常。

　　四肢，脊柱：无畸形，活动自如，关节无红肿，下肢无可凹性水肿。

　　神经系统：皮肤划纹征阴性。生理反射存在，未引出病理反射。

　　专科检查

　　视诊：腹部无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。

　　触诊：腹稍胀，右上腹及剑突下压痛，轻度肌紧张及反跳痛，右肋缘下触及囊性包块。Murphy征(+)，无液波震颤。

　　叩诊：移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛。

　　听诊：肠鸣音4-5次|分，无血管杂音。

　　实验室及器械检查

　　2010-3-5本院血常规：HB156g/L WBC29.8X109/L.

　　2010-3-5本院总胆红素31μmol/L,直接胆红素25.0μmol/L

　　病历摘要

　　患者黄地高，老年男性，55岁，农民。因发作性右上腹疼痛12年，寒战、高热伴皮肤黄染1天入院。查体： T40.0°c P 106次|分 R26次\分 BP82/60mmhg,神志欠清，烦躁不安，慢性病容，气促貌，皮肤巩膜黄染，腹稍胀，右上腹及剑突下压痛，轻度肌紧张及反跳痛，右肋缘下触及囊性包块。Murphy征(+)，移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛。肠鸣音4-5次|分，无血管杂音。血常规：HB156g/L WBC29.8X109/L.总胆红素31μmol/L,直接胆红素25.0μmol/L

　　初步诊断：感染性休克(急性梗阻性化脓性胆管炎)