普外科病例 普外科完整病例

　　标签： 普外科完整病例 分类： 心情 2010-01-25 14:37

　　完整病例

　　姓名：黄地高 民族：汉

　　性别：男 籍贯：湘

　　年龄：55岁 职业：务农

　　婚姻：已婚 住址：xxxxx

　　入院日期：2010-3-5 9：00 记录日期：2010-3-5 12：30

　　病史陈述者：患者本人 可靠程度：认为可靠

　　主诉：发作性右上腹疼痛12年，寒战、高热伴皮肤黄染1天。

　　现病史：患者自诉于12年前无明显诱因开始出现右上腹疼痛，为阵发性的绞痛，疼痛可呈右肩部放射，伴恶心、呕吐，尤以进食油腻后易发生。曾于当地医院(具体不详)就诊，经B超检查为“胆囊结石”，予以相关对症排石处理(具体诊疗计划和用药情况不详)后，症状好转。近半年来腹痛发作频繁，伴寒战，发热(自测体温最高可大39.3°C)及可疑黄疸。一直于家中自服抗生素(具体药名不详)处理，症状似有所减缓。昨日夜间上腹部疼痛再次发作，同时伴寒战、高热，晨起发现皮肤巩膜黄染，自觉难忍，遂平车急诊入院。急查，BP82/60mmhg,血常规：HB156g/L WBC29.8X109/L.总胆红素31μmol/L,直接胆红素25.0μmol/L,疑诊为“感染性休克”收入我科进一步治疗。自起病以来，无意识障碍等不适，食纳精神差，大小便一般。

　　既往史：否认心脏、肝肾疾患史，无“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史、手术史及输血史，否认药食过敏史，预防接种史不详。

　　既往史：高血压病6年，最高可达150|70mmhg，一直未服药治疗。无“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史、手术史及输血史，否认药食过敏史。预防接种史不详。

　　系统回顾

　　呼吸系统：无慢性咳嗽，咯血史，无呼吸困难，发绀史，无肺结核接触史。

　　循环系统：无心悸，胸闷，胸痛史，无浮肿，昏厥史。

　　消化系统：无反酸嗳气，无慢性腹痛腹泻，余见现病史。

　　泌尿生殖系统：无尿频，尿急，尿痛史，无腰背酸胀史。

　　造血系统：无头昏，乏力史，无皮下出血，鼻炄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。